Ένα πόρισμα που πέρα από κάθε αμφιβολία αποτελεί κόλαφο για όλο το σύστημα λειτουργίας του σιδηρόδρομου στην Ελλάδα αλλά και για την έκρηξη μετά τη σύγκρουση, παρουσίασε σήμερα ο Εθνικός Οργανισμός Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών.
Το πόρισμα διαπίστωσε σειρά ελλείψεων και εικόνα διάλυσης στον σιδηρόδρομο με ευθύνη των κυβερνήσεων, του υπουργείου Μεταφορών, του ΟΣΕ, της Hellenic Train, της Ρυθμιστικής Αρχής Σιδηροδρόμων και του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Σιδηροδρόμων.
Με την 717 θα είχε αποφευχθεί η τραγωδία
Αρχικά ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ διαπίστωσε πως το πόρισμα διαπίστωσε πως η σύμβαση 717 θα έπρεπε να έχει ολοκληρωθεί το 2016 και αν είχαν μπει τα συστήματα ασφαλείας που εκείνη υπαγόρευε, πιθανότατα θα απέτρεπαν το δυστύχημα
Εγκατάλειψη σιδηροδρόμου και έλλειψη προσωπικού
Αναφορικά με την κατάσταση που επικρατούσε το βράδυ της τραγωδίας στα Τέμπη ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ σημειώνει στο πόρισμα του ότι συνεισέφεραν δύο καθοριστικοί παράγοντες. Η διαχρονική απόφαση του ελληνικού κράτους να εγκαταλείψει τον σιδηρόδρομο μην επενδύοντας για την ασφάλεια. Επίσης, βασικό ρόλο έπαιξαν, σύμφωνα με τον οργανισμό τα μνημόνια που οδήγησαν στην αποψίλωση του προσωπικού του ΟΣΕ και συνεπώς στην ασφάλεια.
«Κατά μέσο Όρο στην Ευρωπαϊκή Ένωση, ανά χιλιόμετρο γραμμής έχει 2 εργαζόμενους. Στην Ελλάδα έχει 0.5» είπαν οι άνθρωποι που παρουσίασαν το πόρισμα. «Επενδύονται ετησίως 170.000 ευρώ μέσο όρο τον χρόνο ανά χιλιόμετρο γραμμής στην Ευρώπη. Στην Ελλάδα δαπανήθηκαν 20.000 ευρώ το 2020».
Αναφερόμενος στον ΟΣΕ, ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ εξηγεί πως οι σταθμάρχες πλέον μετά την αντικατάσταση τους και τις μειώσεις προσωπικού στον ΟΣΕ, δεν έχουν την απαραίτητη εμπειρία. Ακόμη, δεν υπήρχε μηχανισμός παρακολούθησης της απόδοσης των σταθμαρχών, ενώ συμπληρώνει πως «το προσωπικό που εκτελεί κρίσιμα καθήκοντα εργαζόταν με τρόπο πέρα από το ανθρώπινο όριο, με 2 ρεπό το μήνα».
Ευθύνες σε όλους
Για τα λάθη σταθμάρχη και μηχανοδηγού, οι ερευνητές σημείωσαν πως «Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη χάραξη, άφησε κατά λάθος την αλλαγή 118 στη διαγώνιο. Ήταν ένα μεγάλο λάθος χειρισμού» και «Ο οδηγός έπρεπε να επαναλάβει την εντολή που πήρε από τον σταθμάρχη να προχωρήσει. Προχωρώντας βρήκε τα κλειδιά στη διαγώνιο. Έπρεπε να σταματήσει και δεν σταμάτησε».
Ο ΟΣΕ δεν είχε εκσυγχρονίσει τις διαδικασίες του, καθώς δεν μπορεί ο Κανονισμός Κίνησης να καλύψει όλα όσα μπορεί να συμβούν, συμπληρώνει το πόρισμα.
Αναφορικά με τη ΡΑΣ, σημειώνει πως η Αρχή δεν εστίαζε τις έρευνες της στους ουσιώδεις παράγοντες που θα βελτίωναν τον σιδηρόδρομο αλλά μόνο τις μη συμμορφώσεις.
Μιλώντας για την Hellenic Train τονίζει πως δεν υπήρχε συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών και τη συνεχή εκπαίδευση τους στις επικοινωνίες.
Όπως αναφέρει το πόρισμα, τα περισσότερα θύματα σκοτώθηκαν από τη σύγκρουση. Τα σιδηροδρομικά οχήματα όμως, σύμφωνα με τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ, μπορούν να προστατεύσουν τους επιβαίνοντες από σύγκρουση με ταχύτητα μέχρι 36χλμ την ώρα. «Ο ΟΣΕ θα μπορούσε να προστατεύσει τους επιβάτες με τη μείωση της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας. Ωστόσο το μέγιστο όριο ταχύτητας έμενε στα 160 χλμ είτε υπήρχε σηματοδότηση είτε όχι. Στη Γερμανία όταν δεν υπάρχει σηματοδότηση το όριο είναι 80χλμ την ώρα» είπαν οι ερευνητές.
Πυρόσφαιρα από άγνωστο καύσιμο- Όχι από έλαια σιλικόνης
Στο θέμα της πυρόσφαιρας, ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ κατέληξε στο πόρισμα του πως τα θύματα που πέθαναν από τη φωτιά είναι 5 ως 7.
«Βάσει των παρατηρήσεών μας, δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκαλεσε τον σχηματισμό και την επέκταση της πυρόσφαιρας. Προσομοιώσεις και εκθέσεις υποδεικνύουν πιθανή ύπαρξη άγνωστου καυσίμου στο δυστύχημα» είπαν οι ερευνητές.
Κατόπιν ερώτησης για διευκρίνιση, οι ερευνητές είπαν πως έλαβαν υπόψη τους όλα τα δεδομένα, συνέκριναν τα στοιχεία και θεωρούν «εξαιρετικά απίθανο» τα έλαια σιλικόνης να προκάλεσαν την πυρόσφαιρα και με αυτό συμφωνούν επιπλέον αναλύσεις ειδικών που έχουμε και επαληθεύουν τα ευρήματα μας».
Αλλοιώθηκαν κρίσιμα στοιχεία
Επιπλέον στο πόρισμα του ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ διαπιστώνει πως δεν έγινε εφαρμογή επιχειρησιακής περιμέτρου καθώς και σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος. «Υπήρξε απώλεια πληροφοριών απαραίτητων για την κατανοηση των αιτών και των παραγόντων του ατυχήματος» συμπληρώνει.
«Η αυτοψία του τόπου του δυστυχήματος δεν έγινε με τον τρόπο που έπρεπε ώστε να προσδιορίσουμε κατόπιν αυτού το καύσιμο που προξένησε την πυροσφαιρα. Έγιναν προσομοιώσεις ωστόσο και το μόνο που μπορούμε με σιγουριά να πούμε είναι αυτό που επίσημα μεταφερόταν στο τρένο και οι γραμμές του τρένου δεν μπορούν να δικαιολογήσουν την πυρόσφαιρα» είπαν οι ερευνητές στην παρουσίαση.
Συνεχίζοντας, ο οργανισμός εκδίδει μέσω του πορίσματος επείγουσα σύσταση ασφάλειας με σκοπό να αντιμετωπιστεί ο συνδυασμένος κίνδυνος της κακής μεθοδολογίας των επικοινωνιών και την χρήση ανοιχτού συστήματος επικοινωνίας.
«Σήμερα εκδίδονται 17 νέες συστάσεις ασφαλείας για όλο τον τομέα υπό την εποπτεία της ΡΑΣ. Πολλές από αυτές υπερβαίνουν τις αρμόδιοτητες και τις εξουσίες μεμονωμένων οργανισμών» σημείωσαν οι ερευνητές.
Η παρουσίαση του πορίσματος έγινε από τους:
- Αστέριο Αλεξάνδρου, πολιτικός μηχανικός προϊστάμενος τμήματος Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ
- Bart Accou, επικεφαλής ασφαλείας και επιχειρήσεων της Ευρωπαϊκής Ένωσης Σιδηροδρόμων μέλος της επιτροπής διερεύνησης του ΕΟΔΑΣΑΑΜ
- Κωνσταντίνο Καπετανίδη, πολιτικός Μηχανικός Προϊστάμενος Μονάδας Διερευνήσεως Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ
- Fabrizio Caprinelli, Project Officer Ευρωπαϊκής Ένωσης Σιδηροδρόμων, Μέλος της επιτροπής Διερεύνησης ΕΟΔΑΣΑΑΜ
- Χρήστο Παπαδημητρίου, Δικηγόρος παρ Αρείω Πάγω, Πρόεδρος Σιδηροδρομικού Τομέα ΕΟΔΑΣΑΑΜ
«Βάσει των παρατηρήσεων που μπορούσαν να γίνουν, δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πυρόσφαιρας που προέκυψε μετά την σύγκρουση, η οποία στη συνέχεια προκάλεσε δευτερεύουσες πυρκαγιές. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς προκάλεσε αυτό το φαινόμενο, αλλά προσομοιώσεις και εκθέσεις ειδικών υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου», αναφέρεται συγκεκριμένα.
Το πόρισμα επιβεβαιώνει ότι ο σιδηρόδρομος είχε τα μαύρα του τα χάλια από άποψη υποδομών, μέτρων ασφαλείας, προσωπικού, δηλαδή από τις συνέπειες της πολιτικής της απελευθέρωσης που ακολούθησαν ευλαβικά όλες οι κυβερνήσεις, με βάση τις κατευθύνσεις της Ευρωπαϊκής Ένωσης.
Αναφερόμενο στα λάθη του σταθμάρχη, το πόρισμα επισημαίνει ότι οι ενέργειες και οι αποφάσεις του «πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ», εστιάζοντας στην έλλειψη προσωπικού και στον φόρτο εργασίας, στην απουσία κατάλληλων υποδομών και συστημάτων τηλεδιοίκησης. Για παράδειγμα, αναφέρεται πως «υπήρξε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και πιο μόνιμες, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετες αρμοδιότητες ή δυσχέραναν τα καθήκοντά του», ενώ «έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων».
Στέκεται στην «κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες» που «επιβλήθηκε» την περίοδο της κρίσης, αναφέροντας πως «το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023», γεγονός που αν μη τι άλλο επιβεβαιώνει πως το έγκλημα έχει ιστορία και αφορά την πολιτική της ΕΕ και των κυβερνήσεων ΝΔ, ΣΥΡΙΖΑ, ΠΑΣΟΚ για την εμπορευματοποίηση των μεταφορών και του σιδηρόδρομου.
Το πόρισμα καταλογίζει στον ΟΣΕ ότι «δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης», ενώ «παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια».
Επιπλέον, «δεν λαμβάνονταν υπόψη από τον ΟΣΕ οι απαραίτητες αλληλεπιδράσεις μεταξύ ανθρώπων και άλλων στοιχείων ενός κοινωνικοτεχνικού συστήματος. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, οι απαιτούμενες εργασίες, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι γενικές οργανωτικές ρυθμίσεις να εξαντλούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού πέρα από αυτό που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο».
Αναφερόμενο στην διερεύνηση του δυστυχήματος, το πόρισμα υπογραμμίζει πως «δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός, σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης», αλλά «κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο», με αποτέλεσμα να μην γίνει «σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος».
Σταχυολογήσαμε τις πιο ενδεικτικές και αποκαλυπτικές αναφορές από τους τους επιστήμονες κατά τη διάρκεια της συνέντευξης Τύπου:
Παπαδημητρίου: Αβελτηρίες και εγκληματικά λάθη στην Ελλάδα επί σειρά ετών. Η 717 θα έπρεπε να ολοκληρωθεί από το 2016. Η καθυστέρηση έπαιξε ρόλο στο δυστύχημα. Το ελληνικό κράτος εγκατέλειψε το σιδηρόδρομο. Τα μνημόνια αποψίλωσαν τον ΟΣΕ από προσωπικό. Οσοι καθυστέρησαν την 717 έχουν συμβάλλει αποφασιστικά στο να σκοτωθούν αυτά τα παιδιά.
Αccou: Η επιθεώρηση του τόπου του ατυχήματος δεν έγινε με τον τρόπο που έπρεπε ώστε να μπορέσουμε να προσδιορίσουμε τον τύπο του καυσίμου που προκάλεσε την πυρόσφαιρα. Αυτό που επίσημα μετέφερε το τρένο δεν μπορεί να δικαιλογήσει την πυρόσφαιρα